El cambio de protocolos.
Ese es el MEOLLO de la cuestión:
Cientos de miles de pacientes acuden a Urgencias cada año en España con una dificultad respiratoria moderada/severa.
Más que acudir, "son llevados" a Urgencias -por familiares o por la ambulancia-
(ya que en estas ocasiones al paciente "le falta el aire" incluso estando en reposo)
¿y cuál es el tratamiento fundamental DE TODA LA VIDA para esa dificultad respiratoria* ?
*(disnea en el argot al uso)
El tratamiento se basa en TRES PILARES:
1. Administrar Nebulizaciones:
Son broncodilatadores que se introducen en una mascarilla especial (HUDSON) que tiene un pequeño deposito (10-20 mililitros) . Al pasar el oxigeno a presión por el circuito, ese liquido se nebuliza, se forma una "nube de vapor" -es apreciable a simple vista-, y el paciente va respirando durante 15-30 minutos ese "aire" cargado de broncodilatador, de manera que sus bronquios van poco a poco abriendose y permitiendo la entrada de más aire a los pulmones, mejorando sensiblemente la oxigenación del paciente. A veces hay que repetir al poco rato otra vez el proceso, y despues se pauta cada x horas una nebulización "de mantenimiento", en función de la respuesta de cada paciente.
Pues bien: PROHIBIDAS las nebulizaciones de broncodilatadores
Pero... ¿Por qué, si va tan bien?
Por PROTOCOLO (riesgo de propagación por aerosoles) a partir de Marzo 2020
-¿Y que les dabáis a cambio?
Pues un Puff o dos de la misma sustancia, pero con un inhalador (estos aparatitos que llevan los asmáticos)
-Ah bueno, pues entonces es lo mismo, ¿no?
NO, no es lo mismo. Con un triste inhalador ni de coña consigues el efecto de una terapia nebulizada. De hecho,
muchos de los pacientes que vienen con Disnea son ya consumidores de inhaladores de forma habitual (por temas de asma, EPOC, etc)
y vienen precisamente al hospital porque esa forma de administración es mucho más ineficiente que una nebulización.
Cualquier bronquitis, "gripe fuerte", Neumonía, etc que pase por Urgencias y esté oxigenando mal, recibía su Nebulización.
En era el bichito eso SE ACABÓ
2. Adminitrar Corticoides Intravenosos
Siempre, siempre, siempre...
SIEMPRE damos a los pacientes con una insuficiencia resoirtoria moderada o grave medicación "por la vena", que contribuye a abrir
también los pumones, junto con las nebulizaciones.
Las sustancias mas empleadas en adultos son la Hidrocortisona, y también la Metilprednisolona. Es independiente de que el "origen" sea tal bichito, tal otro o el de más allá. En Urgencias no hay tiempo para eso. Funcionan independientemente de la causa en un 99,99999 % de los casos. Su uso es incuestionable y la experiencia que se tiene de ellos en estas situaciones es de... DÉCADAS.
Pues bien... llega Marzo de 2020 y ... PROHIBIDOS los corticoides intravenosos.
-Pero... ¿Por qué, si van tan bien?
POR PROTOCOLO:
(dicen que dicen
que un estudio chino dice...
que con las Neumonías SARS-COV2 van fatal,
que si patatín...
que si patatán.
PROHIBIDO
3. Oxigenar al paciente.
¿Cómo? Con oxígeno. Ya, ¿pero cómo?
Primer escalón:
-Gafas nasales (un tubito fino con dos pequeñas aberturas contiguas -que se introducen en las fosas nasales del paciente-)
Si la disnea es severa, suele resultar claramente insuficiente. Por eso en estos casos, las gafas nasales se emplean muy poco, y se pasa al segundo escalon.
Segundo escalón:
-Mascarilla Venturi -llamada también Ventimask- (cubren nariz y boca, y tienen una ruedecilla que podemos girar para adaptar la fracción de oxigeno que queremos que inspire el paciente)
ERA LA MASCARILLA DE ELECCIÓN en el 95-99% de los casos -en época pre-el bichito-.
La que casi siempre usábamos, vaya.
Se basa en el efecto Bernuilli y permite suministrar altos flujos de oxigeno de forma constante y conocida,
además de poder ir modulando el flujo de O2 conforme se observa una mejoría.
Pues bien: Mascarilla Venturi ... PROHIBIDA !!! ¿Pero... Por qué?
POR PROTOCOLO (motivo: riesgo de propagación de SARS COV2 por aerosoles)
Tercer escalón:
-Mascarilla con Reservorio (lleva una bolsa con capacidad para un litro de oxigeno)
La que más se ha usado en tiempos el bichito. Es cierto que está indicada también -en teoría- para la insuficiencia respiratoria grave ante fracaso del escalón dos, pero quédese el lector con que en la práctica su uso en era pre-el bichito era muy esporádico, (por una serie de limitaciones en las que nos podemos extender más adelante).
Las pocas veces que era utilizada en precovid se hacía por un breve espacio de tiempo, porque ante el fracaso de la mascarilla Venturi "a máxima potencia" -escalón dos, recuerden-, el estado del paciente se torna crítico, y se piensa ya en el escalón 4
Cuarto escalón:
-Ventilación Mecánica NO invasiva (VMNI), mediante un sistema denominado BIPAP, que consiste en una mascarilla que también cubre nariz y boca generalmente, pero con la diferencia de que permite un sellado completo sobre la superficie de la cara. De esta forma se consigue "meter" aire y oxígeno en el paciente Sí o Sí, ya que el aire no tiene otra posibilidad de salida que hacia el interior del paciente.
Suena un poco Heavy, pero funciona relativamente bien -se emplea en pacientes con una insuficiencia respiratoria Muy Severa-.
Lo cierto es que un porcentaje aceptable responden a esa terapia, mejoran y se logra evitar el temido quinto escalón.
Pues bien: VMNI ... PROHIBIDA ¿Pero.... por qué? Por PROTOCOLO
Quinto escalón:
-Intubación
(Te estás literalmente ahogando.
Estás cianótico, te vuelves de tonalidad GRIS-AZUL.
No puedes hablar, quizás ya no estés consciente.
Sedación... relajantes musculares ... te meten un tubo -de un palmo y medio-
por la boca,
llegan a tu traquea, inflan un balón para que no bajen secreciones y se mantenga la presión,
y te introducen aire y oxígeno a voluntad.
Estás muy estropeado.
Hazte a la idea de que -por más que estés supercontrolado
al milimetro,
por profesionales muy entrenados,
y por más bien que lo hagan-
... puede que sea el final.
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EXTRAS (gotas que siguen llenando un vaso ya rebosante)
1. Lo primero que haces con el paciente cuando llega, antes que todo lo anterior es...
RECOLOCARLO. ¿EN que posición? En la POSICIÓN de FOWLER
¿Y eso qué shishi es?:
Algo muy sencillo: poner al paciente sentado.
Elevamos el respaldo de la camilla, hasta que este quede a 90º.
¿Por qué? Porque automaticamente el paciente empieza a oxigenar mejor.
puede que no sea la más confortable para él,
pero en seguida percibes como mejora su ventilación. Tan simple como eso.
¿Y con el el bichito no se hizo?
Sí, se hizo, claro, pero esa posición hay que mantenerla.
En epoca precovid debíamos estar atentos, porque el paciente poco a poco va "escurriendose", y puede terminar a los pocos minutos en una posición de semisentado forzada, lo que entre otras cosas aumenta la presión abdominal, limitando la expansión del diafragma -y por tanto, limitando la expansión de los pulmones- (que es precisamente el area que queremos expandir).
Pero en epoca el bichito primitiva (primavera 2020), se entraba muy poco al Box/habitación. Antes se tenía al paciente semicrítico muy controladito cerca del control, y recibía atención constante de forma rutinaria. Parte de esa atención era el recolocamiento del paciente en la posición óptima.
Una acción tan simple, que parece imperceptible, con el el bichito se devaluó BASTANTE.
En ocasiones se devaluó muchísimo.
2. Otra acción, relacionada con esta, era la RECOLOCACIÓN del DISPOSITIVO de OXIGENACIÓN
(Ya fuera este las Gafas Nasales o la Mascarilla con Reservorio) :
Es necesario comprender que un paciente con una oxigenación baja se encuentra alterado, confuso y bastante inquieto.
Esto conduce frecuentemente a que, o bien descoloque activamente el dispositivo, o bien -por puro movimiento involuntario- el dispositivo se descoloque solo. El resultado es el mismo: Problemas con la oxigenación del paciente, y deterioro de su estado. De nuevo ahí el aislamiento juega un factor clave (no es lo mismo estar 5 minutos sin esa terapia inicial de estabilización, que estar una hora, o varias)
3. El AISLAMIENTO en sí:
Prohibición total de contacto físico con ningún familiar desde que entras por la puerta de urgencias. El paciente se queda absolutamente solo, y seguirá solo todo el tiempo. Verá unicamente a extraños vestidos de "astronautas". Probablemente percibirá en bastantes de ellos -en sus ojos, en su forma de actuar- miedo, ansiedad, desesperanza. ¿Qué efecto creen que tendrá todo ese cúmulo de sensaciones de desamparo en nuestro paciente? ¿Qué ocurrirá con su percepción de la gravedad de "lo que le pasa"? ¿Y a qué mano amiga podrá recurrir? ¿Qué voz conocida le dirá que esté tranquilo, que todo mejorará? Ninguna
4. El EFECTO NOCEBO:
Imagine que está en un ascensor, y el ascensor se queda atascado.
"Lo que me faltaba" se dice usted, -ya que hoy se había levantado con algo de fiebre y tos-.
Llama por el telefonillo y le dicen que cuando puedan irán a sacarlo.
Enciende el movil y todo son noticias de personas atrapadas en los ascensores,
muchas de las cuales están muriendo por un nuevo bichito:
"el bichito del ascensor". Le muestran imagenes de ataudes, de pánico, de fin.
Insisten en que los que más están muriendo son personas mayores con patologías previas.
Usted es mayor y con patologías previas.
Su movil se queda sin batería. Esta usted incomunicado.
Pasan las horas y nadie le rescata.
¿Qué efectos tendrá esta situación en su mente?
¿Para que se estará programando su cuerpo, para vivir o para morir?
5. Podrían escribirse tantos "extras"...
(Obligación de los pacientes ingresados de llevar la macarilla,
ventilaciones agresivas de la habitación,
abuso de productos de limpieza... )
Lo dejo aquí, son temas "menores", sobre todo comparados con...
....LA CATARATA FINAL:
Administración de forma generalizada (en Marzo/Abril) de varios fármacos de elevada toxicidad y nula eficacia, especialmente
Lopinavir/Ritonavir y Remdesivir. (Hay más, pero en mi opinión estos fueron los más perjudiciales)
Postdata: En todo este post me he estado refiriendo a cambios de protocolo PRE-UCI, es decir, en Urgencias y en Planta.
Creo que todo lo anterior puede contribuir a explicar el por qué tantos pacientes experimentaban una mala evolución desde su llegada al hospital, que les hacía en más ocasiones de las necesarias precisar su traslado a la UCI.
