amaUSANOS, ESTA ES SU SANIDAD DE cosa

Así funciona la sanidad en Estados Unidos (I)

Así funciona la sanidad en Estados Unidos (I)

politikon.es

• Seguro médico a traves de la empresa (49% de la población): casi la mitad de americanos recibe su seguro médico como parte de su compensación salarial. Si pierdes el trabajo, pierdes el seguro. El nivel de cobertura y prestaciones ofrecido varía muchísimo de una empresa a otra, y va desde seguros traperos con copagos y franquicias demenciales (más sobre qué significa esto luego) a cosas más o menos decentes pero que harían llorar de rabia a un europeo medio (porque sigues teniendo que pagar de tu bolsillo un montón de cosas). Siempre hay cierta pantomima en todas las empresas sobre qué porcentaje de la prima del seguro paga el trabajador y qué porcentaje paga la empresa, pero todo sale del mismo sitio; es otra forma de sueldo. La única diferencia es que el coste del seguro no cuenta como ingresos en el impuesto sobre la renta, cosa que genera toda una serie de incentivos extraños de los que hablaré luego.
• Medicaid (20%): dentro de Medicaid hay una montaña gigante de seguros médicos gratuitos para gente con pocos recursos, pagados combinando fondos estatales y federales. El modelo, en general, es el de un asegurador que cubre todos los costes; en teoría el asegurado va al médico que quiere y medicaid cubre los costes. A la práctica, medicaid es mucho más complicado. Para empezar, hay sobre unas 200 variedades distintas de medicaid (no, no exagero) cubriendo poblaciones ligeramente distintas y con reparto diferente entre estado y gobierno federal. Según si eres niño o no, más pobre o menos pobre, eres ciego o no, eres minusválido o no, o si eres anciano o no (y la lista de categorías se alarga hasta el infinito) el gobierno estatal pagará un porcentaje distinto y a veces pagará a los médicos una cantidad de dinero distinta por el servicio. Medicaid, en general, paga poco y no negocia (es un “lo tomas o lo dejas”) así que muchos médicos y hospitales no aceptan pacientes con este seguro. Para complicar más la cosas, cada estado tiene una libertad considerable en escoger qué partes del programa implementa, y quién decide cubrir. Uno tiene que ser absurdamente pobre para poder apuntarse en Texas (15% del nivel de pobreza federal) o modestamente pobre en Massachusetts (138% del nivel de pobreza). Las cifras varían para niños, abuelitas, etcétera.
• Medicare (14%): el programa de seguro médico público para mayores de 65 años. El funcionamiento básico es parecido a medicaid, con el gobierno federal corriendo con todos los gastos. En general paga más a los médicos que medicaid pero menos que los servicios privados, pero es un programa tan enorme que casi todo el mundo admite pacientes. Medicare está muy subvencionado, pero no es estrictamente gratuito. La mayoría de jubilados pagan una prima mensual (sobre unos $100) y si tienen problemas médicos tienen copagos y costes directos no cubiertos. Saber qué está incluido y qué no es algo a menudo complejo y que requiere sacrificar palomas a los dioses de la burocracia federal. Ya ni hablemos sobre qué medicamentos cubre y cómo. Para simplificar las cosas (otra loa al sarcasmo burocrático), existen Medicare Advantage, seguros privados subvencionados más caros y que (en teoría) cubren más cosas.Mi experiencia personal con Medicare es mucho menor que con Medicaid, pero si hay algo que no falla nunca es que es mucho más complejo de lo que debería y tiene muchos más agujeros de los que uno espera.
• Mercado individual (6%): estos son las almas perdidas entre dos trabajos, aquellos que trabajan en empresas demasiado tacañas para ofrecer seguro o gente se odia a si misma. Son aquellos que van a una aseguradora directamente y pagan por un seguro de su bolsillo, sin más. Hace unos años, pre-Obamacare, el mercado individual era un sitio enorme y horrible, donde las aseguradoras podían maltratarte salvajemente. De todos los abusos, el más escandaloso era el no cubrir lo que se llamaba pre-existing conditions, o enfermedades que habías sufrido antes de contratar el seguro. Que habías tenido cáncer, la aseguradora cubría todo excepto si tenías cáncer; eso te lo pagabas tú. La ACA (Affordable Care Act, Obamacare) reguló este mercado y prohibió esta práctica, estableciendo una serie de estándares de cobertura (oro, plata, bronce), mercados regulados para contratar seguros con tras*parencia de precios, y subvenciones según renta para que gente con poco dinero pero no pobre pudiera acceder a un seguro. Si os preguntáis por qué no he hablado de la ACA hasta ahora es porque la ley, de hecho, sólo interviene en este segmento del mercado de seguros. La reforma de Obama expande mucho Medicaid (aunque muchos estados renuncian a aceptar el dinero federal porque odian a sus pobres con entusiasmo) y regula con dureza el sector más anárquico de la sanidad, pero no toca el resto. Aunque puede parecer poco, la ley reduce el número de gente sin cobertura médica a la mitad, y la reducción podría ser mayor si más estados hubieran ampliado Medicaid. Los arquitectos de la ACA, por cierto, esperaban que muchas empresas dejaran de ofrecer seguro ellas solas y dieran acceso a sus empleados al mercado regulado, pero eso no sucedió. Las empresas a menudo usan la cobertura médica para atraer buenos candidatos; es más barato dar un seguro generoso (libre de impuestos) que un mayor sueldo (que sí tributa). En el diseño original de la ACA, las primas pagadas por las empresas iban a tributar en seguros especialmente generosos, pero el congreso eliminó ese impuesto antes de que entrara en vigor.
• Sanidad militar (1%): la VA (el Department of Veterans Affairs) es el sistema de salud más grande de Estados Unidos. Todo aquel que ha servido en las fuerzas armadas tiene acceso al sistema, que es básicamente gratuito y cubre casi todo. Es también completamente público: los hospitales son propiedad del gobierno federal, los médicos empleados federales, y la burocracia haría llorar de alegría a un consejero de sanidad español. La VA es también más eficaz y eficiente que cualquier otro componente del sistema de salud americano. Es más barata por paciente, ofrece mejores servicios y tiene mejores resultados médicos. El hecho que sea de muy, muy lejos el sistema más integrado y más simple institucionalmente de todos los presentes quizás tiene algo que ver, pero a los americanos eso parece que se les escapa completamente.
• Fuera del sistema, sin seguro: (9%): alrededor de 30 millones de americanos no tienen seguro médico de ninguna clase. Son gente que si se ponen enferma tienen que pagarse todo de su bolsillo, y si no pueden, acaban o pagando a plazos hasta el día del juicio final o declarándose en bancarrota.Por ley, un hospital en Estados Unidos debe atender a todo aquel que se presente en urgencias, no importa si tiene o no seguro, así que muchos comentaristas conservadores usan esto como excusa para decir “no hay nadie sin cobertura”. Lo que se les olvida es que sí, te cogen, pero vas a tener que pagarlo, y que lo que no consigan cobrar nos lo cobran al resto con precios más elevados.

• El papeleo para darse de alta en Medicaid puede llegar a ser bastante épico; el impreso para algunas categorías en Connecticut tiene 25 páginas, más montones de documentación adicional. Y eso que la han simplificado; la versión anterior tenía 22. Y sí, el departamento de servicios sociales de este estado es capaz de decir eso en voz alta sin entender la contradicción. Me pasé varios años rellenando estas solicitudes (y entrenando a gente a rellenarlas) en una vida anterior, y aún tengo pesadillas.

SBrixton dijo:

Pero las banderillas del el bichito son gratis...bueno en todo el mundo, esto es algo que me tiene loco.

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