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SEGURIDAD SOCIAL
El TSJ de Madrid afirma que la cancelación de la operación obedeció a motivos justificados de salud y no reconoce la urgencia vital alegada por la mujer
VÍCTOR BORREGUERO FUSTER
Madrid - 02 JUN 2023 - 08:12 CEST
MICHAEL BUHOLZER (REUTERS)
El Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) no tiene obligación de reintegrar los gastos generados por una mamoplastia privada a una ciudadana tras*exual que, años antes, había visto cancelada la misma intervención, por motivos de salud, en la sanidad pública.
Así se desprende de una reciente sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid (cuyo texto puede consultar aquí), que no encuentra motivos para justificar el reembolso. La actuación de los servicios médicos obedeció, según el fallo, a un protocolo de tras*exualidad frustrado por razones exclusivamente médicas, y la decisión de acudir a la vía privada fue, para la paciente, completamente voluntaria.
Intervención frustrada
Según los hechos probados de la sentencia, la interesada fue incluida en el programa de tras*exualidad de la unidad de trastornos de identidad de género del Hospital Universitario Ramón y Cajal en 2005. Este órgano cuenta con un equipo multidisciplinar que obedece los protocolos internacionales sobre “disforia de género”, es decir, la situación de incomodidad y angustia producida por una discordancia entre el sesso fisiológico inscrito en los registros y la identidad de género sentida o “sesso psicosocial”.
Tras una evaluación del servicio de psicología clínica, se acordó el tratamiento hormonal con estrógenos y antiandrógenos para “acomodar sus características físicas al sesso sentido”. La paciente sufrió cambios morfológicos hacia el sesso femenino, lo que llevó a los profesionales a convenir una “cirugía de reasignación sensual”.
Así, en septiembre de 2008 fue ingresada para una operación de mamoplastia (aumento mamario), pero se detectó entonces la ausencia de “controles recientes de carga viral”, considerados necesarios por la patología crónica del bichito de inmunodeficiencia humana (VIH) que padecía desde hacía años. En consecuencia, se desaconsejó la cirugía y se recomendó un “control de carga viral” y “acudir a consulta externa con el resultado en mano”.
Nada se hizo en los años siguientes. En 2019, la mujer acudió a la vía privada y se sometió a la misma intervención en una clínica madrileña. El coste de la operación ascendió a 4.250 euros, que fueron objeto de solicitud de reintegro ante la Comunidad de Madrid. La petición fue denegada en septiembre de 2020.
Tras reclamación administrativa, que resultó infructuosa, la ciudadana demandó al SERMAS, el Instituto Nacional de Seguridad Social y la Tesorería General. La sentencia del juzgado de lo social fue, de nuevo, desestimatoria. Finalmente, tras recurso de apelación contra aquel fallo, el tribunal autonómico vuelve a dar la razón a las autoridades demandadas.
Urgencia vital
La demandante, relata la sentencia, mantenía que la paralización se acordó “sin causa justificada”. Además, no se tuvo en cuenta sus circunstancias de edad, “el tiempo tras*currido desde que se inició el tratamiento” y la “falta de una respuesta coherente” del servicio médico.
Desde el punto de vista normativo, la Ley General de la Seguridad Social expresa que “las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen”. Entre estos supuestos excepcionales se admite la “urgencia vital”, la imposibilidad de usar los medios públicos e incluso la “negativa injustificada del sistema público”. Se enmarca en este concepto “la tardanza desproporcionada” en resolver la contingencia.
De acuerdo con los magistrados, el lapso de once años entre ambas intervenciones no es achacable a los demandados. El proceso fue impecable: desde la inclusión en un programa de tras*exualidad hasta la realización de un diagnóstico, el tratamiento hormonal y la intervención programada. En consecuencia, se siguieron protocolos internacionales de disforia de género y solo una causa justificada descartó la mamoplastia.
En definitiva, lo relevante es que no existió una negativa a prestar una “atención integral y adecuada”, sino la decisión personal de culminar el proceso en la vía privada: “la actora decide voluntariamente apartarse voluntariamente de estas indicaciones”. Al impedirse una eventual intervención pública “sin riesgos y con plenas garantías”, no existía motivo para reintegrar los gastos sanitarios, ni se infringió la normativa.
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El TSJ de Madrid afirma que la cancelación de la operación obedeció a motivos justificados de salud y no reconoce la urgencia vital alegada por la mujer
VÍCTOR BORREGUERO FUSTER
Madrid - 02 JUN 2023 - 08:12 CEST
El Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) no tiene obligación de reintegrar los gastos generados por una mamoplastia privada a una ciudadana tras*exual que, años antes, había visto cancelada la misma intervención, por motivos de salud, en la sanidad pública.
Así se desprende de una reciente sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid (cuyo texto puede consultar aquí), que no encuentra motivos para justificar el reembolso. La actuación de los servicios médicos obedeció, según el fallo, a un protocolo de tras*exualidad frustrado por razones exclusivamente médicas, y la decisión de acudir a la vía privada fue, para la paciente, completamente voluntaria.
Intervención frustrada
Según los hechos probados de la sentencia, la interesada fue incluida en el programa de tras*exualidad de la unidad de trastornos de identidad de género del Hospital Universitario Ramón y Cajal en 2005. Este órgano cuenta con un equipo multidisciplinar que obedece los protocolos internacionales sobre “disforia de género”, es decir, la situación de incomodidad y angustia producida por una discordancia entre el sesso fisiológico inscrito en los registros y la identidad de género sentida o “sesso psicosocial”.
Tras una evaluación del servicio de psicología clínica, se acordó el tratamiento hormonal con estrógenos y antiandrógenos para “acomodar sus características físicas al sesso sentido”. La paciente sufrió cambios morfológicos hacia el sesso femenino, lo que llevó a los profesionales a convenir una “cirugía de reasignación sensual”.
Así, en septiembre de 2008 fue ingresada para una operación de mamoplastia (aumento mamario), pero se detectó entonces la ausencia de “controles recientes de carga viral”, considerados necesarios por la patología crónica del bichito de inmunodeficiencia humana (VIH) que padecía desde hacía años. En consecuencia, se desaconsejó la cirugía y se recomendó un “control de carga viral” y “acudir a consulta externa con el resultado en mano”.
Nada se hizo en los años siguientes. En 2019, la mujer acudió a la vía privada y se sometió a la misma intervención en una clínica madrileña. El coste de la operación ascendió a 4.250 euros, que fueron objeto de solicitud de reintegro ante la Comunidad de Madrid. La petición fue denegada en septiembre de 2020.
Tras reclamación administrativa, que resultó infructuosa, la ciudadana demandó al SERMAS, el Instituto Nacional de Seguridad Social y la Tesorería General. La sentencia del juzgado de lo social fue, de nuevo, desestimatoria. Finalmente, tras recurso de apelación contra aquel fallo, el tribunal autonómico vuelve a dar la razón a las autoridades demandadas.
Urgencia vital
La demandante, relata la sentencia, mantenía que la paralización se acordó “sin causa justificada”. Además, no se tuvo en cuenta sus circunstancias de edad, “el tiempo tras*currido desde que se inició el tratamiento” y la “falta de una respuesta coherente” del servicio médico.
Desde el punto de vista normativo, la Ley General de la Seguridad Social expresa que “las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que le hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen”. Entre estos supuestos excepcionales se admite la “urgencia vital”, la imposibilidad de usar los medios públicos e incluso la “negativa injustificada del sistema público”. Se enmarca en este concepto “la tardanza desproporcionada” en resolver la contingencia.
De acuerdo con los magistrados, el lapso de once años entre ambas intervenciones no es achacable a los demandados. El proceso fue impecable: desde la inclusión en un programa de tras*exualidad hasta la realización de un diagnóstico, el tratamiento hormonal y la intervención programada. En consecuencia, se siguieron protocolos internacionales de disforia de género y solo una causa justificada descartó la mamoplastia.
En definitiva, lo relevante es que no existió una negativa a prestar una “atención integral y adecuada”, sino la decisión personal de culminar el proceso en la vía privada: “la actora decide voluntariamente apartarse voluntariamente de estas indicaciones”. Al impedirse una eventual intervención pública “sin riesgos y con plenas garantías”, no existía motivo para reintegrar los gastos sanitarios, ni se infringió la normativa.
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La justicia madrileña deniega a una persona transexual el reintegro de los gastos de una mamoplastia rechazada por la sanidad pública
El TSJ de Madrid afirma que la cancelación de la operación obedeció a motivos justificados de salud y no reconoce la urgencia vital alegada por la mujer
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